答：2022年農(nóng)業(yè)農(nóng)村部修訂《動物診療機構(gòu)管理辦法》、制定《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》，對病歷的記錄形式、內(nèi)容等作出了規(guī)定，并要求動物診療機構(gòu)應(yīng)使用規(guī)范病歷。近年來，動物診療機構(gòu)逐步加強動物病歷管理，建立了動物診療病歷，制定了病歷管理制度，取得一定成效，但病歷基本內(nèi)容不一致、專業(yè)用語使用不規(guī)范等問題比較普遍，缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)，無法實現(xiàn)病歷的有效監(jiān)管。因此，為規(guī)范動物診療病歷管理，依據(jù)《中華人民共和國動物防疫法》及《動物診療機構(gòu)管理辦法》《執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和鄉(xiāng)村獸醫(yī)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定《動物診療病歷管理規(guī)范》。

　　2.《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定了哪些內(nèi)容？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷、病歷填寫、病歷管理、附則等六部分。主要規(guī)范了門（急）診病歷、住院病歷基本內(nèi)容，電子病歷的操作系統(tǒng)條件、功能和電子簽名、歸檔、打印等方面管理要求，病歷填寫原則和具體書寫、修改要求，動物診療機構(gòu)病歷管理以及相關(guān)專業(yè)用語含義等內(nèi)容。

　　3.動物診療病歷分為幾類？

　　答：《動物診療機構(gòu)機構(gòu)管理辦法》第二十二條規(guī)定，動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用載明機構(gòu)名稱的規(guī)范病歷,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)不同的記錄形式，分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。按照上述規(guī)定，《動物診療病歷管理規(guī)范》將動物診療病歷分為門（急）診病歷、住院病歷兩類，分別進行規(guī)范，并對電子病歷管理進行專門規(guī)定。

　　4.門（急）診病歷包括哪些內(nèi)容？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，門(急)診病歷內(nèi)容包括基本信息、病歷記錄、處方、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容?；拘畔⒅袑€體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、性別、體重、毛色、年(日)齡等內(nèi)容。對群體動物進行診療的，基本信息包括動物主人姓名或者飼養(yǎng)單位名稱、聯(lián)系方式、病歷號和動物種類、患病動物數(shù)量、同群動物數(shù)量、年(日)齡等內(nèi)容。將個體動物和群體動物進行區(qū)分，一是方便病歷更好的分類管理，二是可以有針對性的掌握個體動物、群體動物的關(guān)鍵信息，提高信息的準(zhǔn)確性，對群體動物患病數(shù)量、同群動物數(shù)量的記錄，有助于判斷疾病傳染性，為診療提供借鑒，三是根據(jù)動物疫情防控需要，可以快速為農(nóng)業(yè)農(nóng)村相關(guān)部門開展相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查、疫病監(jiān)測等工作提供資料。病歷記錄。病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)囑等。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物就診時完成并簽名（蓋章）確認(rèn)。

　　檢查報告單是指所做的與本次疾病相關(guān)的臨床檢查、實驗室檢測、影像學(xué)檢查等各項檢查檢驗出具的報告單，應(yīng)包括基本信息、檢查項目、檢查結(jié)果、報告時間等內(nèi)容。檢查報告單應(yīng)當(dāng)由報告人員簽名(蓋章)確認(rèn)。影像學(xué)檢查資料是指通過X線、超聲、CT、磁共振等檢查形成的醫(yī)學(xué)影像。病理資料包括病理標(biāo)本、切片或者病理學(xué)檢查圖片等資料。知情同意書，是指開展手術(shù)、麻醉等診療活動前，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師向動物飼養(yǎng)單位或個人告知擬實施診療活動的相關(guān)情況，并由動物飼養(yǎng)單位或個人簽署是否同意該診療活動的文書。醫(yī)囑是指執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師在動物診療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，通常包括病情評估、用藥指導(dǎo)、護理要點、注意事項、預(yù)后判斷等。醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)由接診執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師書寫，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，并注明下達(dá)時間。

　　5.住院病歷內(nèi)容包括哪些？

　　答：住院病歷內(nèi)容包括基本信息、入院記錄、病程記錄、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等。動物診療機構(gòu)可以根據(jù)診療活動需要增加相關(guān)內(nèi)容。入院記錄是動物入院后，執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師將通過問診、檢查等方式獲得有關(guān)資料，經(jīng)歸納分析后形成的記錄，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、入院診斷等內(nèi)容。入院記錄需要執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師簽名(蓋章)確認(rèn)。病程記錄是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師對動物病情和診療過程進行的連續(xù)性記錄，一般包括患病動物住院期間的病情變化情況、重要的檢查結(jié)果、診斷意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑等，也需要簽名（蓋章）確認(rèn)。其他基本信息、檢查報告單、影像學(xué)檢查資料、病理資料、知情同意書等和門急診病歷內(nèi)容相同。

　　6.動物診療病歷歸檔時限?

　　答：門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)在患病動物就診結(jié)束后24小時內(nèi)歸檔。住院病歷是在患病動物出院后，三日內(nèi)由動物診療機構(gòu)將住院病歷統(tǒng)一歸檔。

　　7.電子病歷包括哪些內(nèi)容？

　　答：電子病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷內(nèi)容要求與紙質(zhì)門（急）診病歷一致。

　　8.電子病歷管理有哪些要求？

　　答：相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷，使用電子病歷可以更加快捷地獲取患病動物診療信息，有利于提高診療水平、規(guī)范診療管理，其應(yīng)用日益廣泛。為此，《動物診療病歷管理規(guī)范》將“電子病歷”單獨作為一部分，重點要求使用電子病歷的動物診療機構(gòu)要加強操作系統(tǒng)的安全性建設(shè)。一是建立信息保存、留痕管理，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠完整準(zhǔn)確保存病歷內(nèi)容以及操作時間、操作人員等信息，具備電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯功能，保證歷次操作痕跡、操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。二是建立有效的身份識別，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。三是建立電子簽名管理機制，動物診療機構(gòu)可以使用電子簽名進行電子病歷系統(tǒng)身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等法律效力，沒有可靠的電子簽名的，應(yīng)打印電子病歷并由相應(yīng)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師手寫簽名。可靠的電子簽名是指符合《中華人民共和國電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　9.動物診療病歷需要修改，應(yīng)該怎么辦？

　　答：紙質(zhì)病歷在填寫過程中現(xiàn)錯誤時，應(yīng)在修改處簽名或蓋章，并注明修改日期。病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。電子病歷修改時，應(yīng)當(dāng)對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作痕跡。

　　10.動物診療機構(gòu)應(yīng)該如何管理病歷？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，“動物診療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷管理部門或者指定專人負(fù)責(zé)病歷管理工作，建立健全病歷管理制度。設(shè)置病歷目錄表，確定本機構(gòu)病歷資料排列順序，做好病歷分類歸檔。定期檢查病歷填寫、保存等情況。”

　　首先，“動物診療機構(gòu)需要設(shè)置專門的病歷管理部門或指定專人負(fù)責(zé)病歷管理工作”，能夠確保病歷檔案得到妥善管理，提高病歷管理的專業(yè)性、系統(tǒng)性、安全性。動物診療機構(gòu)可根據(jù)機構(gòu)規(guī)模、人員等具體情況確定是設(shè)置專門病歷管理部門還是指定專人，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、分類、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析、檢索、保管等工作。其次，建立健全病歷管理制度是非常必要的。這包括建立病歷的書寫、保管、查閱、提交和銷毀等管理制度，確保病歷管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。“設(shè)置病歷目錄表”，是為了方便病歷的分類和歸檔。通過設(shè)定明確的病歷資料排列順序，可以使病歷的查找更加便捷，提高工作效率，也有助于保持病歷的整潔和有序，方便后續(xù)的查閱和管理。最后，“定期檢查病歷的填寫、保存等情況”是確保病歷管理質(zhì)量的關(guān)鍵。這包括對病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性進行檢查，確保病歷能夠真實、準(zhǔn)確地反映動物的診療情況。同時，這也能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷管理中存在的問題和不足，提高病歷管理的水平。

　　11.動物診療機構(gòu)為什么要為就診動物建立病歷號？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》要求動物診療機構(gòu)要為就診動物建立病歷號。建立病歷號，一方面可以幫助醫(yī)師將同一就診動物的各類病歷記錄統(tǒng)一保存在該號碼下，便于后續(xù)病歷的查找和查看，有助于精準(zhǔn)地診斷疾病、管理信息。另一方面，可以使病歷檔案的歸檔保存更加有序，防止病歷混亂。規(guī)范還規(guī)定，對已建立電子病歷的動物診療機構(gòu)，可以將病歷號與動物主人或者飼養(yǎng)單位信息相關(guān)聯(lián),使用病歷號、動物主人信息或者飼養(yǎng)單位信息均能對病歷進行檢索。

　　12.哪些單位和個人有權(quán)查閱動物診療病歷？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》對病歷查閱權(quán)限進行了限制?？梢圆殚啿v的單位和個人有，為患病動物提供診療服務(wù)的人員，以及經(jīng)農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門或者動物診療機構(gòu)授權(quán)的單位或者人員。此外，對于動物飼養(yǎng)單位或者個人，動物診療機構(gòu)可以為動物飼養(yǎng)單位或者個人提供病歷資料打印或復(fù)制服務(wù)。打印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)動物飼養(yǎng)單位或者個人和動物診療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋動物診療機構(gòu)印章。對其他單位或者個人，原則上不得擅自查閱病歷，但因科研、教學(xué)等活動確需查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。

　　13.動物診療病歷的保存期限？

　　答：《動物診療病歷管理規(guī)范》規(guī)定，動物診療病歷保存時間不得少于三年。保存期滿后，經(jīng)動物診療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并做好登記記錄，方可銷毀。對于電子病歷，可以將電子病歷打印后與紙質(zhì)病歷資料合并保存，也可以對紙質(zhì)病歷資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

　　14.動物診療病歷有統(tǒng)一格式嗎？

　　答：當(dāng)前，大多數(shù)動物診療機構(gòu)已制定自用病歷格式，或者使用相關(guān)電子病歷系統(tǒng)中的格式，工作中未發(fā)現(xiàn)與病歷格式不統(tǒng)一相關(guān)的突出問題?！秳游镌\療病歷管理規(guī)范》附具了病歷參考樣式。動物診療機構(gòu)對照病歷參考樣式和基本內(nèi)容規(guī)定，可以根據(jù)本機構(gòu)實際情況設(shè)計或者對原有病歷格式予以完善，達(dá)到規(guī)范管理要求。